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左胫骨远端骨结核

文章作者:小金     发布时间:2012-01-01 16:18     点击: 次       

  姓名:安先生              地址:新疆省乌鲁木齐市区南纬二路

  性别: 男                        年龄:22

  主治医师:冯明克

  主诉:左踝关节外侧皮肤破溃、流脓2月余;患者2月前无诱因左踝关节外侧有一肿物,自行破溃流出淡黄色脓液,去首都医科大学宣武医院就诊,考虑“左胫骨远端骨结核”,给予伤口间断换处理1月余,伤口未愈合,15天前去北方,胸科医院就诊,做穿刺活检示:右胫骨远端骨髓炎,不排除结核。

  专科检查:左踝关节外侧有一皮肤破溃约1cm×1cm,活动自如。

  辅助检查:X线示:陈旧性肺结核;CT示:左胫骨远端骨结核

  鉴别诊断:骨髓炎,患者多有皮肤破溃流脓病史,但该患者病理活检可排除诊断。

  初步诊断:左胫骨远端骨结核

  治疗方案:

  1、卧床休息;

  2、择期手术;

  3、中外敷治疗;

  4、增加营养,提高机体免疫力;

  住院时间:2009年10月25日—2010年1月19日(实际住院时间共85天)

  病程记录:

  2009年10月25日

  患者一般情况良好,未诉特殊不适;查体:T36.5℃,P:80次/分,BP:120/70MHG,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音可,今日在局部麻醉下行“左胫骨远端骨结核清创术”。局部麻醉成功后沿左内踝部患处,切以弧形切口,有少量干烙样脓液,沿胫骨近端方向有一窦道,扩大切口至胫骨远端,骨质缺损约1.5cm×1.5cm,深1cm,用创齿清出大量干烙样脓液,清理干净,用生理盐水清洗,外敷头孢噻肟钠 1.0g,将内踝部切口逐层缝合,沿骨质缺损正上方切以2cm切口,内填纱布压迫止血,手术顺利,出血不多,安返病房;术后伤口外敷中治疗,止血抗感染治疗,观察病情变化。

  2009年11月1日

  患者未诉不适,查体:T36.5℃,患处有少量脓液引出,较黏稠;给予生理盐水冲洗,颠覆消毒,中外敷治疗,观察病情变化。

 

   

 

  2009年11月1日患部照片

  2009年11月16日

  患者一般情况良好,未诉特殊不适;查体:T36.4℃,患处有少量脓液引出,较黏稠;给予生理盐水冲洗,碘伏消毒,中外敷治疗,观察病情变化。

  2009年12月1日

  患者一般情况良好,未诉特殊不适;查体:T36.4℃,患处有少量脓液引出,较黏稠;给予生理盐水冲洗,碘伏消毒,引流管约3cm,继续治疗,观察病情变化

  2010年1月4日

  患者精神、饮食可,未诉特殊不适;查体:T36.3℃,患处有少量脓液引出,较黏稠;给予生理盐水冲洗,碘伏消毒,引流管约0.2cm,同前治疗,观察病情变化

  2010年1月19日

  患者精神、饮食可,未诉特殊不适;查体:T36.3℃,患者伤口愈合良好,无液体引出,患病要求今日出院,向患者交待病情及回家后饮食禁忌,共住院85天。

  出院医嘱:

  1、中外敷;

  2、适度功能锻炼

  3、禁吃辛辣刺激性食物及发酵类食物,肉类只允许吃猪肉,禁烟酒;

  4、卧床休息,减少活动,抬高患肢;

  附:

  医生手记:患者安先生,有效治疗出院。回家遵医嘱继续中外敷巩固治疗6个月,恢复状况良好,于2010年8月停,继续遵医嘱注意休息、加强营养。有情况随诊。 

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石宝全

主任医师
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