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江苏省吴江市 戴先生 右骶髂关节结核病例

文章作者:小金     发布时间:2012-08-04 08:58     点击: 次       

  姓名: 戴先生(化名)            地址:江苏省吴江市震泽镇

  性别: 男                  年龄: 53

  主诉:右髋部疼痛、活动受限3月余

  现病史:患者缘于09年3月份无诱因出现右髋部疼痛、活动受限、无法行走,即在当地医院检查,拍片示:腰椎间盘突出症,活血止痛物治疗一周左右,病情好转,可以活动。一个月后又出现髋部疼痛,右下肢无法活动,经检查仍以腰椎间盘突出症治疗,抗生素治疗3天后,病情加重,即到当地湖州中医院拍拍CT检查后,仍以腰椎间盘突出症治疗,治疗半月后,效果不佳,行骶尾椎MRI,结合病史提示感染性病变(7B*7)行结核菌素试验阳性B超透有骶髂处脓肿,即给予抗结核治疗,静脉点击抗生素治疗,服用抗结核物28天后,肝功能严重受损,即停抗结核物治疗,在当地人民医院进行保肝治疗10天后,肝功能好转,病人家属多方咨询,特来我院就诊,以“右骶髂关节结核,右髂窝处脓肿”收住院。

  专科检查:脊柱无畸形,有骶髂关节处有压痛,右髂窝处压痛,右轴叩击压痛,右腿“4”字征阳性。

  辅助检查:腰椎CT示,腰椎间盘轻度突出;骶尾椎MRI示,感染性病变;结核菌素试验,阳性。

  初步诊断:1、右骶髂关节结核 2、右骶髂脓肿 3、腰椎间盘轻度突出

  治疗方案:

  1、卧床休息,合理饮食;

  2、抗结核物治疗,保肝治疗;

  3、中外敷治疗,透皮治疗,改善内部环境;

  住院时间:2009年6月10日—2009年9月28日(实际住院共计110天)

  病程记录

  2009年6月11日

  患者一般情况可,未诉特殊不适;查体:生命体征平稳;右骶髂关节处、右髂窝处继续中外敷治疗,口服抗结核物、保肝物治疗,静脉点滴抗生素营养治疗;密切观察病情变化。

  2009年6月17日

  患者一般情况良好,饮食睡眠可,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,未诉特殊不适;有骶髂关节压痛,继续中外敷治疗,生物长波温控仪辅助治疗;继续口服抗结核物保肝治疗,静脉点滴抗感染物,继续观察病情变化。

  2009年8月2日

  患者一般情况可,诉患处疼痛消退,活动较前灵活;继续患处中外敷治疗,配合生物长波温控仪治疗,加快物吸收,今日停静脉点滴抗感染物,营养物治疗,其它物治疗同前,密切观察病情变化。

  2009年9月7日

  患者一般情况可,未诉特殊不适,于今日拍双侧骶髂关节CT较前好转,骶髂关节间隙较前清晰,边缘清楚,密度增高,髂窝处脓肿阴影较前缩小;患处无异常,继续中外敷治疗,抗结核物继续应用,继续观察病情变化。

  2009年9月28日

  患者(测血沉22mm/h,肝功、肾功、血常规各项指标正常值范围,右侧骶髂关节处无压痛,右侧髂窝处无压痛,右轴叩击无痛,右腿“4”字征阳性,病情好转)于今日自动出院,向患者交待病情及注意事项,有情况随诊。

  戴先生治疗前后CT光片对比:

骶骨结核

  入院初CT光片示

骶骨结核

  出院后回院复诊CT光片示

骶骨结核

  出院后回院复诊CT光片示

  出院医嘱

  1、注意休息,合理饮食;

  2、继续中外敷治疗;

  3、继续抗结核物应用;

  4、有情况随诊

  附:

  医生手记:患者戴先生,病情治疗出院。回家遵医嘱继续中外敷巩固治疗三个月,回院复查两次,至今(2010年9月)无反反复发作作。

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石宝全

主任医师
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