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保定市 韩先生 颈部淋巴结核病例

文章作者:小金     发布时间:2012-08-04 08:57     点击: 次       

  患者:韩先生(化名)                地址:河北省保定市阜平县
  年龄:22                 性别:男

  患者主诉:右颈部肿块一年余,并伴有窦道形成

  现病史:患者于一年前无任何诱因右颈部就出现串珠样肿块,无压痛,于09年一月到定州05部队医院就诊,考虑为“右侧颈淋巴结核”,给予口服抗结核物治一个月,效果不明显。后因发热,咳嗽到阜平县疾控中心拍胸片,诊断为肺结核,继续口服抗结核物一个月,复查胸片示肺结核明显好转。巩固治疗五个月后,颈部淋巴结肿大不减轻,后到保定市附属医院取标本送病理检查,确诊为“右颈部淋巴结核”,在当地治疗,给予手术清除治疗,术后症状明显减轻。于2010年3月右颈部又出现肿块,并伴有窦道形成,经人介绍来我院进一步治疗,以右颈部淋巴结核收入院。

  专科检查:右颌下可见以约0.5㎝*0.5㎝ 大小肿块,右颈前三角区可见一约1.5㎝ *1.5㎝ 大小肿块,质地稍硬,无压痛。右锁骨上窝可见有两个肿块,质地稍硬,无压痛 ,无活动度,局部皮肤无红肿,两肿块之间有一约0.3㎝*0.2㎝窦道口,无脓液流出。

  辅助检查:一年前病理检查结果为淋巴结核。

  初步诊断:右颈部淋巴结核
  病程记录:

  2010年6月25日

  患者一般情况可,未诉特殊不适诉。查体:各项生命特征平稳。于今日下午在麻醉下行“右颈部淋巴结核病灶刮除术”,常规术野皮肤碘伏消毒三遍,辅无菌单,暴露术野,在局部麻醉生效后,开始手术,先切开锁骨上窝患处皮肤、皮下组织,钝性分离暴露肿大淋巴结核,取出大量块状干酪样组织,刮匙刮除创腔内剩余干酪样组织,直至创腔内露出新鲜组织,共刮除三个肿大淋巴结,术中出血量中等,手术顺利,术后创腔给予碘伏盐水冲洗后,分别放置引流管引流,并间断缝合伤口,无菌纱布敷盖并加压包扎。嘱其注意卧床休息,密切观察病情,明晨送栓血、尿常规、肝肾功能、血沉、胸片,以完善相关入院检查。

  2010年7月21日

  患者一般情况可,未诉特殊不适。查体:生命体征平稳,患处引出少量脓液,较稠,引流管通畅,给予生理盐水冲洗,碘伏消毒,引流管继续引流,中外敷治疗,密切观察病情。

  2010年8月17日

  患者一般情况可,与今日下午出院回家治疗,并向患者交代病情及注意事项。

  出院时情况:患者精神、饮食可,未诉特殊不适,查体:各项生命体征平稳,心肺腹未见明显异常,现右锁骨上窝还有两个伤口未愈合,创面新鲜,周围无红肿热痛症状,病情稳定。

  出院医嘱

  1、注意休息,加强营养。

  2、继续中外敷治疗。

  3、定期复查,有情况随诊。

  治疗方案:

  1、适时给予病灶刮除。

  2、中外敷治疗。

  3、定期检查肝肾功能。

  4、对症处理。

  住院时间:2010年6月25日—2010年8月17日住院53天

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石宝全

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