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杨先生腰椎结核窦道病例

文章作者:小金     发布时间:2015-01-09 10:37     点击: 次       

  姓名:杨先生 籍贯:长春市二道区八里堡街道衡阳委181组

  性别:男 年龄:19岁

  主诉:右腰部窦道口流脓流水2个月余

  住院时间:2014年8月16日——2013年10月6日

  现病史:患者缘于2011年底,腰部扭伤后腰痛及右膝关节疼痛,2天后自行减轻。后于2014年3月,因“感冒”体温38-39度,静脉点滴抗感染物10日余,体温不下降,同时腰部疼痛加重,不能弯腰。就诊于“吉林省骨结核病医院”诊断为“右骶髂关节结核伴脓肿形成”行“右骶髂关节脓肿引流术”体温下降,半月后行“右骶髂关节病灶清理及缝合术”术中放置引流管一根。手术伤口拆线后,引流管拔出,伤口闭合良好。2个月前,患者因劳累拔除引流管的口开始流水,经换不见闭合。

  患者自发病以来,神情、精神尚可、盗汗、无乏力、消瘦,大小便未见明显改变。

  患者自发病以来,饮食稍差、睡眠可,有轻度发热,盗汗、乏力、消瘦,无咳嗽,大小便未见异常。

  既往史: 既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤等病史,否认肝炎急慢性感染病史,否认肺结核患病史。自诉无物及其他过敏史。否认输血史,预防接种史不详。系统回顾无特殊。

  专科情况:脊柱生理弯曲存在,右腰骶部可见一取病理后的手术疤痕,现愈合良好。右腰部可见一直径0.5cm的窦道口,表面可见少量脓液。右腹股沟部可见一长约10cm的手术切口疤痕,现愈合良好。右下肢肌肉萎缩,肌力基本正常,大腿皮肤感觉敏感,右膝部感觉疼痛。

  诊疗经过:入院后完善相关检查,给予中外敷,卧床休息,加强营养,静脉点滴,病灶引流,保肝治疗。

  出院诊断:右骶髂关节结核伴脓肿形成

  出院情况:腰部窦道口闭合,生命体征平稳。

  出院医嘱:1、继续卧床休息,加强营养

  2、继续中外敷治疗

  3、继续口服抑结核及护肝物

  4、定期查肝功能,定期复查CT

  5、对症治疗

 

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石宝全

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